Subfinanciamento do SUS começou com ‘garfada’ de 1994
Em entrevista à Carta Maior, o médico sanitarista Paulo Gadelha, presidente da Fiocruz, diz que, apesar da derrota no Congresso da proposta de criação de um imposto financeiro com destinação à Saúde, o reconhecimento de que o setor é subfinanciado é um avanço. Sem dinheiro novo, a imensa máquina de saúde pública brasileira, hoje referência mundial, continuará devendo qualidade de serviços ao seu usuário. O subfinanciamento, segundo Gadelha, começou com a primeira garfada dada na Saúde, em 1994, no governo de Fernando Henrique Cardoso.
Maria Inês Nassif
Depois do enorme recuo que foi, para a Saúde Pública, a derrubada da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), em 2007, a retomada do debate da regulamentação da emenda 29 pelo Congresso, que enterrou mais uma vez as chances de um imposto financeiro com destinação à Saúde, pode ter sido, enfim, um passo à frente nesse debate.
O médico sanitarista Paulo Gadelha, presidente da Fiocruz, acredita que, apesar da perda da contribuição social para a Saúde, os debates convergiram para o reconhecimento de que o setor é subfinanciado. A partir do fim da CPMF, o discurso hegemônico foi o de que a Saúde tinha problemas de gestão, não de financiamento. Ocorreu uma quebra desse padrão: com poucas exceções, chegou-se a um consenso, no Congresso, de que o ganho de gestão é marginal. Sem dinheiro novo, a imensa máquina de saúde pública brasileira, hoje referência mundial, continuará devendo qualidade de serviços ao seu usuário.
O subfinanciamento, segundo Gadelha, começou com a primeira garfada dada na Saúde, em 1994, no governo de Fernando Henrique Cardoso. Se fosse mantida a referência constitucional, de destinação de 30% do Orçamento da Seguridade Social ao setor, a Saúde teria em caixa, já em 2008, R$ 110 bilhões. A queda da CPMF, em 2007, por sua vez, ocorreu no momento em que se formulava o “Mais Saúde”, programa que seria o segundo grande momento da Saúde Pública no Brasil (o primeiro foi a criação do SUS, em 1988). Foi uma estratégia, na sua opinião, de quebrar as pernas do governo.
Sanitarista de carteirinha, Paulo Gadelha, doutor em Saúde Pública, há 20 anos na Fundação Oswaldo Cruz, é desde 2008 presidente da entidade, eleito pelo voto direto dos funcionários. Gadelha vem da linhagem de médicos militantes da Saúde Pública que se envolveram na articulação vitoriosa do Sistema Único de Saúde (SUS), na Constituinte de 1988, produto de um movimento suprapartidário que foi o pai coletivo do maior sistema de saúde pública do mundo, o brasileiro.
CARTA MAIOR: Deixou de existir o velho Partido Sanitarista, que conseguia consensos suprapartidários para a área de Saúde Pública?
PAULO GADELHA: Ele ainda se reaglutina em momentos importantes, mas com características diferentes do que foi no momento de configuração da democracia, da inscrição do direito à Saúde na Constituição, da formatação do Sistema Único de Saúde (SUS). Naquela época, tanto isso refletia o movimento geral da sociedade como a natureza do próprio SUS. Hoje, as formas de participação e organização do sistema adquiriram dimensão, magnitude e canais participativos institucionalizados: as conferências municipais, estaduais e nacional, os conselhos, os fóruns onde os usuários se manifestam.
Aquilo que chamávamos de Partido Sanitarista era composto por intelectuais, instituições universitárias, institutos, alguns movimentos sociais e instituições que adquiriram um novo papel. Eles não são mais tão determinantes em relação a esse movimento. Hoje, por exemplo, uma conferência de Saúde, institucionalizada, tem milhares de pessoas, e, com todos os seus problemas, o SUS está implantado em milhares de municípios. Isso não quer dizer, todavia, que o movimento tenha simplesmente acabado. No mês passado, por exemplo, instituições como a Abrasco, a Cebes e a SBMFC apresentaram uma proposta de agenda estratégica de reforma sanitária para o ministro Eliseu Padilha. Nós fizemos uma proposta conjunta do movimento sanitário.
CARTA MAIOR: Do ponto de vista legislativo, existe ainda algum tipo de articulação entre sanitaristas?
GADELHA: Hoje é complicado chegar a um consenso de medida legislativa, mas começam a surgir grandes confluências. Há uma em sentido mais amplo – por exemplo, o reconhecimento do subfinanciamento da Saúde. Há pouco tempo, o discurso quase predominante era o de que o problema não era só de recursos, mas de gestão: se os desperdícios fossem corrigidos, poderíamos criar um sistema universal do porte que propomos. Estávamos pessimistas em relação ao debate sobre a regulamentação da emenda 29, mas o fato é que ele acabou revertendo esse discurso. Hoje se reconhece que a Saúde precisa de mais recursos, e os R$ 40 e tantos bilhões da CPMF viraram um ponto de referência em torno do qual se discute a fonte dos recursos e os mecanismos para garantir esse aporte. Para mim, isso é uma grande vitória: tirando uma ou outra voz dissonante, todos, por razões diversas, instrumentais ou não, da oposição ou da situação, concordam que a Saúde est[a sufbfinanciada.
CARTA MAIOR: O discurso do desperdício vem do fim da CPMF?
GADELHA: Sim, e o fim da CPMF representou uma fenda num momento muito importante. Àquela época, nós tínhamos um projeto estruturado, o “Mais Saúde”, tradução do Programa de Aceleração do Desenvolvimento (PAC) na Saúde. O ministério contaria com os recursos ordinários e com dinheiro suplementar, da CPMF. Toda a programação foi implodida, com o fim da contribuição. Uma série de metas e avanços que a Saúde que se estava desenhando ficou frustrada. Aquela perda foi extremamente danosa.
CARTA MAIOR: A retomada da idéia de um percentual fixo da receita corrente para a Saúde conquistou adeptos no decorrer da votação da regulamentação da emenda 29?
GADELHA: Isso faz parte de um processo. Se nós tivéssemos o que vigia anteriormente, um percentual da Seguridade Social para a Saúde, não teríamos subfinanciamento, porque isso implicaria valores para além desse aporte de R$ 47 bilhões hoje em discussão. Quando foi promulgada a Constituição de 1988, estava previsto que 30% do Orçamento da Seguridade Social [exceto o FAT] iria para a Saúde. Isso caiu em 1994.
Também naquele ano foram subtraídos 20% dos recursos da seguridade por meio da Desvinculação das Receitas Orçamentárias [na época, Fundo Social de Emergência]. Se a participação da Saúde no Orçamento da Seguridade tivesse sido mantida em 30%, o Orçamento da Saúde teria passado de R$ 54 bilhões para R$ 110,10 bilhões em 2008. Era, então, 8,4% do PIB. A proposta de obrigar a União a contribuir com o correspondente a 10% do PIB seria uma melhora na participação pública dos gastos nacionais e Saúde – outro consenso é que essa participação é muito pequena, está na faixa de 42% e é inadequada sobre qualquer padrão internacional.
CARTA MAIOR: Com ou sem dinheiro de novo financiamento?
GADELHA: Aí é uma briga maior, contra a idéia de que a carga tributária brasileira é muito grande. Uma carga tributária na faixa dos 34,7% do PIB está abaixo da média dos países da OCDE, que está em 36%. Estou dando alguns dados que, do ponto da área que pensa a saúde, desconstroem fantasmas e falácias sobre o tema que se acumularam ao longo dos anos. Outra questão é o gasto per capita em Saúde: estamos abaixo de vários países, inclusive da América Latina. Outro dado é favorável ao modelo do SUS: não é todo o país com mais de 100 milhões de habitantes que tem uma proposta tão generosa e ambiciosa de um serviço universal de saúde, com princípios de equidade e integralidade. Dessa magnitude, não existe outro país no mundo. Os exemplos que temos de sistemas universais, como o inglês e o canadense, atendem populações muito menores. O desafio é condizente com essa escala. Isso num momento também em que o sistema de suporte social, de seguridade e de área da saúde, virou um tema central da avaliação sobre as perspectivas de sustentabilidade dos países. Isso é um problema que a China, os Estados Unidos e mesmo a Europa estão enfrentando fortemente.
CARTA MAIOR: Mesmo subfinanciado, o modelo foi bem-sucedido?
GADELHA: Paradoxalmente, com todas as críticas e dificuldades que nós vivemos com a Saúde, o SUS virou uma grande referência para vários desses países. Nós tivemos missões oficiais da China aqui, querendo saber como a experiência brasileira foi capaz de superar a fragmentação pré-existente no sistema de saúde e como ela conseguiu gerar um sistema integrado. No caso chinês, o sistema de saúde tem características bastante retrógradas. Uma das pessoas que os chineses convidaram para estudar o modelo chinês e propor uma reforma da Saúde naquele país foi o Temporão. Michel Marmot, um dos grandes nomes da saúde mundial, que foi coordenador da Comissão Social de Referências para a Saúde, deu uma declaração, numa reunião com ministros de Saúde de todo o mundo. Ele disse: eu dou um conselho a vocês, aprendam o português e vejam o que está acontecendo no Brasil em termos de constituição de um sistema de saúde.
CARTA MAIOR: Não corresponde muito à imagem que o usuário tem do sistema, ou corresponde?
GADELHA: É um desafio do movimento sanitário, agora, redesenhar a alma dos movimentos sociais e das populações em relação ao significado e relevância desse projeto. A população recebe muita coisa do SUS sem identificar de onde vem. O Programa Nacional de Imunização (PNI) é um dos mais bem-sucedidos do mundo; o programa de AIDS e de transplantes são referencia mundial. Todos são do SUS. O SUS vai muito além da atenção básica.
CARTA MAIOR: A sustentabilidade do sistema é dada apenas pelo financiamento?
GADELHA: A base unicamente financeira não basta, é preciso também formar uma base de sustentabilidade produtiva nacional. Uma das questões eu tenho colocado isso é que a Saúde tem que estar no cerne do diálogo com o modelo de desenvolvimento do país. Todas as áreas de ponta de desenvolvimento tecnológico estão associadas à Saúde, que é um ponto central do ponto de vista das fronteiras tecnológicas. O setor de Saúde no Brasil já é um grande empregador, ocupa 10% da força de trabalho qualificada do país. O setor envolve cerca de 8,4% do PIB. É também uma das áreas onde a questão do associativismo e da organização social está mais presente, e tem capacidade de produzir e reduzir iniqüidades regionais. Ela tem um componente que permite, de forma muito privilegiada, articular políticas sociais com políticas de desenvolvimento e com políticas de desenvolvimento produtivo.
Do outro lado, a Saúde é muito afetada pelos determinantes mais gerais que são produzidos pelo modelo de desenvolvimento. É a Saúde, que em última análise vai ter que responder a problemas e questões que vão sendo gerados também por um modelo de desenvolvimento que não seja saudável. É fundamental romper a dicotomia que muitas vezes existe no país, e até às vezes está escrito nas formas de organização, entre o que é considerado como política social e política de desenvolvimento.
CARTA MAIOR: Esse é o momento dessa discussão?
GADELHA: Se nós não nos anteciparmos ao que vai acontecer nas próximas décadas, essa questão vai se agravar intensamente, por conta da evolução demográfica.
Em 2030, terá aumentado consideravelmente o percentual de idosos. A faixa de uso da atenção à Saúde e seu custo crescem consideravelmente a partir da faixa etária de 50 a 60 anos. A redução da mortalidade e a maior expectativa de vida não necessariamente implicam em redução da morbidade, ou seja, as pessoas podem viver mais tempo com a mesma doença. Um hipertenso há tempos atrás morria; um hipertenso hoje não morre, mas continua hipertenso e exige cuidados. Os próprios avanços na redução da mortalidade e promoção de saúde não implicam na redução de custo, além de obrigarem a reconfiguração de todo o sistema de saúde, porque passam a predominar as chamadas condições crônicas, que exigem uma forma de cuidado à pessoa mais integral. O que antes era considerado como uma separação – atenção primária, secundária, terciária – perde sentido. A forma do cuidado passa a ser muito mais complexa e integrada, e os custos mais os elevados. Eles serão maiores ainda se não houver uma base tecnológica nacional para dar conta disso.
CARTA MAIOR: É o momento de rediscutir rearranjos no SUS?
GADELHA: Eu imagino que sim. Uma das questões é repensar a reterritorialização da Saúde. A característica brasileira de três entes federativos resultou numa hiperênfase, num certo momento, à municipalização. A municipalização aproxima os investimentos das pessoas, dá um certo grau de autonomia, mas é uma opção que tem também seus problemas. Dependendo da natureza do problema e dos municípios, não há como lidar com a Saúde de forma municipalizada. O Ministério da Saúde está fazendo o Mapa Sanitário para fazer um recorte geográfico da Saúde, que indique qual o problema central dos territórios do ponto de vista epidemiológico, os recursos, equipamentos instalados, recursos humanos disponíveis. É uma forma de estudar como fazer a governança de Saúde de um território quando ele significa extravasamento dos municípios. Isso vai gerar uma rede permanente de prospecção em Saúde. Nós [Fiocruz, Ipea e Secretaria de Assuntos Estratégicos (SAE)] estamos terminando agora uma etapa, chamada de Livro Branco, para depois pensar cenários para 2030.
Esses cenários não são apenas para uso acadêmico, mas para indicar o que tendencialmente acontecerá se mudarem as condições atuais e o que seria o ideal e factível. O que se percebe: para se falar de espacialização no Brasil, o dado fundamental é que a grande maioria dos municípios brasileiros têm menos de 20 mil habitantes. Segundo dado: esses municípios estão perdendo população. E quem está ganhando população municípios com mais de 100 mil habitantes. Está havendo um deslocamento também das concentrações de saúde regional. Hoje passam a ter pólos mais concentrados demograficamente na região Centro-Oeste. Se você não pensar o mapa, da forma de atuar dentro da dinâmica que o Brasil está vivendo, você vai atuar atirando numa situação inexistente. Essa questão da territorialização, o papel dos entes federativos, de governança, isso é fundamental.
CARTA MAIOR: Inclui alguma governança coordenada entre municípios?
GADELHA: É, inclui. Não é centralização, mas a capacidade de definir metas, pactuar resultados, cobrar pelos resultados, definir formas de premiação por resultados, definir formas de ajustes nos programas em função de sua natureza. Alguns são centralizados, não adianta. Mas para fazer certos programas que exijam uma logística mais pesada, você terá a necessidade do governo federal muito presente, e dos Estados coordenando ações no âmbito de seu território. Outras questões podem ser da lógica municipal, mas não faz sentido pegar um município de poucos habitantes e repassar recursos para fazer sistemas de média e alta complexidade. Aí é jogar dinheiro fora. Nesse caso, pode se optar por consórcios entre municípios, e naquele mapa, descentralizar atenção básica e manter serviços de alta e média complexidade de forma mais centralizada.
CARTA MAIOR: A Saúde conseguiu uma integração satisfatória com os programas de distribuição de renda?
GADELHA: Eu diria que muito ainda precisa ser feito. A Saúde foi beneficiada pela geração de empregos, pelo processo de desenvolvimento econômico e pela melhor distribuição de renda, mas esses efeitos não foram acompanhados de estruturação das formas de diálogo com a organização do sistema de saúde. Hoje nós temos uma oportunidade imensa, na execução do “Brasil sem Miséria”.
CARTA MAIOR: Como vê a questão do financiamento?
GADELHA: É crucial, é uma balela dizer que você resolve o problema da Saúde simplesmente com gestão. A regulamentação da emenda 29 sem recursos adicionais é o mesmo do mesmo. Tem um significado muito importante porque rompe um patamar de muita dificuldade de enfrentar o problema da regulamentação. Agrega um pouco de valor porque Estados terão que colocar um pouco mais de recursos – não é porque mudou o percentual, mas porque muitos utilizavam os recursos da Saúde para outras finalidades.
CARTA MAIOR: Mas o ganho não é significativo.
GADELHA: Não é. Apenas alguns Estados que não cumpriam os seus 12%, ou maquiavam isso vão ter que colocar mais recursos na área da Saúde, mas isso não é significativo para o sistema como um todo. O que ela coloca é o desafio de agora, o que era um tabu, regulamentar ou não regulamentar, porque na hora que regulamenta – o que força num certo sentido é isso, queimamos mais uma etapa, e agora. Por isso eu digo que, num certo sentido, tantas vozes, algumas até surpreendentes, mostrando que a Saúde precisa de mais dinheiro.
CARTA MAIOR: Existe uma certa convergência em torno da fixação de um percentual de 10% do PIB para o Orçamento da Saúde.
GADELHA: Esta não é uma convergência. Seria um patamar confortável para a área da Saúde, e em torno dele se juntaram desde aqueles que defendem esse parâmetro há muito tempo, até a oposição, ou parte dela, como um desafio ao governo. Mas no governo não há consenso. Hoje o reajuste do Orçamento da Saúde já é feito com base na variação do PIB, aplicada sobre os gastos do ano anterior. Quando o PIB cresce muito o setor ganha; quando o PIB se aproxima de zero, há o efeito perverso, porque os gastos não param, população continua crescendo mas os recursos continuam os mesmos do ano anterior. A mesma coisa pode acontecer com as despesas correntes. O pessoal da economia da Saúde estuda várias alternativas. Uma delas é essa.
CARTA MAIOR: Por que não se consegue unificar governo e oposição em torno de um imposto para a Saúde?
GADELHA: Primeiro, por conta dessa idéia de que a carga tributária nacional é muito alta. Depois, tem essa afirmação, errônea, de que a CPMF é um imposto progressivo. E, finalmente, existe um cálculo político-eleitoral da oposição. A CPMF acabou virando uma espécie de Geni. A marca ficou muito ruim, inicialmente porque ela foi desvirtuada e desviada da Saúde. Houve também uma batida muito forte em torno da ineficiência do SUS, da corrupção. Naquele fatídico dia que antecedeu a discussão da CPMF (em 2007), houve no Palácio do Planalto uma das manifestações mais fortes e consensuais que eu vi de um certo campo político. Estavam lá representados vários entes federativos, movimentos sociais, tinha todas entidades de categorias presentes, tinha frentes de prefeitos – foi um ato extremamente significativo em torno do compromisso de que a CPMF seria usada exclusivamente para a Saúde, com desonerações previstas para correntistas de baixa renda. Quase houve um acordo com parte da oposição para votar. Esse acordo virou da noite para a manhã do dia seguinte, porque a oposição decidiu usar a votação para quebrar o governo. A derrota da CPMF trazia a idéia de desestabilização e ao mesmo tempo o uso eleitoral da extinção da contribuição.
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Saúde: orçamento e financiamento
O gasto com saúde no Brasil é inferior a 4% do seu PIB. Países que possuem um sistema de saúde semelhante ao SUS brasileiro gastam pelo menos 6% do PIB. Tais países, como o Reino Unido e a Alemanha, ademais, possuem uma população menor que a do Brasil. A pergunta é: quantos bilhões de reais devemos acrescentar ao orçamento público da saúde?
João Sicsu
A justiça social, ou seja, a redução de desigualdades, também deve ser promovida por intermédio do gasto do orçamento público. Além disso, o gasto público pode ser utilizado para promover a melhoria da qualidade de vida ao gerar crescimento e estabilidade macroeconômica. Os objetivos da justiça social, do crescimento e da estabilidade não são contraditórios.
O gasto público pode promover justiça social e melhoria da qualidade de vida da população quando é distributivo de renda, de bens e de serviços para aqueles que não teriam condições de adquiri-los quando disponíveis em mercados comandados pela lei da oferta e da procura. Esperar que a justiça social seja encontrada em competição no livre jogo de mercado é equivalente a esperar pelo “dia de são nunca”.
Pode-se, então, analisar os gastos públicos federais no Brasil sob a ótica distributivista e de justiça social descritas. Objetiva-se analisar, mais especificamente, as possibilidades de financiamento e o gasto com a saúde pública. Em 2010, o Governo Federal gastou apenas R$ 54,5 bilhões nessa rubrica. Gastou, no mesmo ano, em educação, R$ 40,2 bi e com o pagamento de juros referentes ao serviço da dívida pública, R$ 195 bi. Em 2008, último ano em que os dados sobre municípios e estados estão disponíveis, o gasto total das três esferas de governo em saúde, foi de R$ 109 bilhões.
O gasto total com saúde no Brasil é, portanto, inferior a 4% do seu PIB. Países que possuem um sistema de saúde gratuito semelhante ao SUS brasileiro gastam pelo menos 6% do PIB. Tais países, como o Reino Unido e a Alemanha, ademais, possuem uma população menor que a do Brasil. Maior orçamento público da saúde em relação ao PIB, economias maiores e populações menores são fatores que explicam a qualidade desses sistemas de saúde.
A economia tem crescido nos últimos anos, a população brasileira está aumentando a taxas mais reduzidas, mas o orçamento público para a saúde é limitado. Portanto, o desafio é aumentar o gasto com a saúde pública.
A pergunta é: quantos bilhões de reais devemos acrescentar ao orçamento público da saúde? Um amigo sugeriu uma “conta de padaria”: um plano de saúde privado voltado para a classe média C cobra mensalidade de R$ 90 (e promete um “paraíso” aos seus potenciais clientes), multiplique-se este valor pela população (194 milhões de habitantes), multiplique-se por 12, e encontra-se o gasto total anual necessário mínimo – (mínimo porque a população sabe que promessas de planos de saúde privados não são críveis). Feita a “conta de padaria”, chega-se ao valor aproximado de R$ 90 bilhões adicionais.
Não é possível transferir esse montante das demais rubricas do orçamento para a saúde. Somente uma delas é passível e necessária de ser reduzida: serviço da dívida pública mobiliária federal (ou seja, o pagamento de juros por parte do governo federal). Mas, outras fontes de financiamento para a saúde devem ser acionadas: a carga tributária sobre os pobres e a classe média é alta quando comparada com a carga da altíssima classe média, dos ricos e das grandes corporações financeiras e não-financeiras.
Portanto, o óbvio pode ser feito: reduzir a remuneração dos títulos da dívida pública e tributar, elevar alíquotas e estabelecer novas contribuições para os segmentos que têm feito pouco sacrifício contributivo.
Seguem abaixo algumas sugestões, que poderiam ser combinadas e utilizadas em conjunto:
(a) aumentar a alíquota de Contribuição Sobre o Lucro Líquido (CSLL) paga por instituições financeiras; em 2008, o Governo aumentou esta alíquota de 9 para 15%; quando o governo fez a majoração através de uma Medida Provisória, o DEM (partido político) apresentou ao STF uma ação direta de inconstitucionalidade (ADI); o governo para rebater a ADI informou ao STF que “... não pode haver dúvidas de que, se há um setor econômico, no Brasil, que caberia ser o destinatário de alíquota majorada da CSLL (...), este setor é o setor financeiro, que, a cada ano, bate novos recordes, a nível mundial em relação a esse setor econômico, em matéria de lucros”; mais ainda, em 2007, o senador tucano Álvaro Dias apresentou projeto de lei para estabelecer alíquota de 18% para a CSLL paga pelos bancos e demais instituições financeiras;
(b) tributar lucros remetidos ao exterior por parte de multinacionais (bancos e empresas), que pela legislação em vigor são isentos de imposto de renda; o valor dos recursos remetidos às matrizes nos doze meses compreendidos entre agosto de 2010 e julho de 2011 alcançou US$ 34,19 bilhões; no mês de agosto, o setor financeiro multinacional remeteu quase US$ 1 bilhão ao exterior; a remessa total nesse mês foi superior a US$ 5 bilhões;
(c) tributar a propriedade de jatinhos, helicópteros, iates e lanchas, que pela legislação atual não pagam imposto; diferentemente da propriedade de carros populares, que pagam IPVA;
(d) apurar as formas de fiscalização do pagamento do imposto territorial rural (ITR), que contribuiu somente com 0,07% do total arrecadado pela União em 2010, ou seja, apenas R$ 526 milhões; uma forma de aumentar a arrecadação desse imposto seria estabelecer em lei que o valor declarado da terra pelo proprietário para efeito de pagamento do ITR deveria ser utilizado pela União em processos de desapropriação;
(e) Criar um IGMF, imposto sobre as grandes movimentações financeiras, que tributaria aqueles (pessoa física ou jurídica) que movimentassem mensalmente valores superiores a R$ 2 milhões.
Por último, é importante reconhecer que a gestão do orçamento da saúde deve ser aprimorada para que sejam evitados desperdícios e desvios de recursos. Entretanto, também é importante reconhecer que os recursos atuais são nitidamente insuficientes. O caminho ideal seria iniciar, de forma simultânea, um processo de auditoria, melhoria de gestão e ampliação das fontes de financiamento para a saúde pública no Brasil.
(*) Professor-Doutor do Instituto de Economia do Rio de Janeiro.
